OPTIMALE BEHANDLUNG VON KNORPELSCHÄDEN
Knorpelschäden im Gelenkbereich stellen eine häufige Ursache für Schmerzen und Bewegungseinschränkungen dar und betreffen Menschen jeden Alters. Eine frühzeitige und gezielte Behandlung ist entscheidend, um Folgeschäden wie Arthrose zu vermeiden und die Gelenkfunktion langfristig zu erhalten.
- 1. Was ist Knorpel?
- 2. Wie entsteht ein Knorpelschaden?
- 3. Wie wird eine Knorpelschaden diagnostiziert?
- 4. Was passiert mit einem unbehandelten Knorpelschaden?
- 5. Welche Rolle spielen Kombinationsverletzungen und Vorerkrankungen?
- 6. Muss man einen Knorpelschaden immer operieren?
- 7. Welche operativen Therapiemöglichkeiten gibt es?
- 8. Wie sieht die Nachbehandlung aus?
1. Was ist Knorpel?
Knorpel ist ein glattes, glänzendes Gewebe, das in Gelenken die Knochenabschnitte an beiden Gelenkpartnern überzieht. Für Gelenke ist der so genannte hyaline Knorpel die entscheidende Struktur. Der Knorpel besteht einerseits aus Knorpelzellen (Chondrozyten), welche so genannte Kollagenfasern (Bindegewebsfasern), die miteinander vernetzt sind, bilden. Zwischen diesen Fasern kann viel Wasser gebunden werden, um eine gewisse Elastizität zu ermöglichen und den Knochen vor Druckbelastung zu schützen.
Der hyaline Knorpel ist der wichtigste Puffer, der in Gelenken vorhanden ist, er überträgt die Kraft zwischen den Gelenkpartnern und sorgt dafür, dass nicht zu viel Kraft auf den darunterliegenden Knochen einwirkt. Diese äußerst wasserreiche Knorpelsubstanz sowie die Gelenkflüssigkeit wirken zusammen wie ein hydraulisches System, das zum einen für die Funktion als Stoßdämpfer, zum anderen als Pumpsystem, welches die Knorpelzellen im gefäßfreien Knorpelgewebe mit Nährstoffen versorgt, zuständig ist. Somit haben wir am Körper einen optimalen Stoßdämpfer, der in der Lage ist, Stoß- und Scherbelastung in normalen Belastungssituationen sehr gut abzupuffern.
2. Wie entsteht ein Knorpelschaden?
Die Entstehung eines Knorpelschadens ist im Wesentlichen durch zwei Ursachen möglich. Bei unfallbedingten Knorpelschäden kommt es im Rahmen von hohen Krafteinwirkungen (z.B. bei Kniescheibenverrenkungen) zur Abscherung eines Knorpelstückes aus seiner Umgebung. Besonders häufig kommt dies bei Sportverletzungen vor. Durch die enormen Kräfte, welche bei Kontaktsportarten wie Fußball, Handball oder Football auftreten, kommt es zudem häufig zu Begleitverletzungen wie Kreuzband- oder Meniskusrissen.
Der Gelenkknorpel unterliegt im Laufe des Lebens jedoch auch einem Verschleiß. Das bedeutet, dass sich die Textur des Knorpelgewebes ändert und damit eine höhere Anfälligkeit für Schäden vorhanden ist. Daher kann es bei langjährigen Überlastungen (z.B. knieende oder hockende Tätigkeiten, Beinachsenfehlstellungen oder starkes Übergewicht) zu verschleißbedingten Knorpelschäden kommen.
Eine besondere Form des Knorpelschadens stellt die Osteochondrosis dissecans dar. Hierbei handelt es sich um eine angeborene Durchblutungsstörung des Knochen-Knorpel-Übergangs. Häufig kommt es nach leichteren Sportunfällen (Umknicken, Verstauchungen) zur Herauslösung eines Knochenknorpel-Fragments aus der minderdurchbluteten Zone. Es entsteht ein großer Schaden und ein freier Gelenkkörper welcher Blockaden und weitere Knorpelschäden verursachen kann.
3. Wie wird ein Knorpelschaden diagnostiziert?
Die Diagnostik eines Knorpelschadens wird heute in der Regel durch eine Magnetresonanztomographie (Kernspintomographie, MRT) vorgenommen. Hier lassen sich Knorpelschäden bereits durch ein bildgebendes Verfahren diagnostizieren. In normalen Röntgenbildern kann man den Knorpel nicht erkennen, sondern lediglich die Knochenstruktur. Eine weitere Möglichkeit Knorpelschäden genau zu diagnostizieren, liegt in der Gelenkspiegelung (Arthroskopie). Hierbei lassen sich Gelenkdefekte sowohl in ihrer Ausdehnung als auch in ihrer Tiefe genau beschreiben.
Prinzipiell werden vier Schweregrade eines Knorpelschadens bei einer Gelenkspiegelung beschrieben. Früher erfolgte die Einteilung nach der so genannten Outerbridge-Klassifikation, heute raten wir zu der international gebräuchlichen ICRS-Einteilung:
- Grad I: intakte Oberfläche mit leichter Erweichung und minimalen Einrissen
- Grad II: abnormer Knorpel mit einer Läsionstiefe < 50 % der Knorpeldicke
- Grad III: Läsionstiefe > 50 %, der Knorpeldefekt reicht je nach Abstufung bis zur Knochenschicht
- Grad IV: vollständige Knorpelläsion, der Knochen liegt komplett frei – eine sogenannte „Knorpelglatze“
4. Was passiert mit einem unbehandelten Knorpelschaden?
Da sich im Knorpel keine Blutgefäße befinden, werden die Nährstoffe zum Teil über die Gelenkflüssigkeit, zum anderen Teil über die Knochenhaut eingeschleust. Aufgrund dieser schlechten Nährstoffversorgung kann sich der hyaline Gelenkknorpel nicht gut regenerieren. Bei Verletzungen oder Verschleiß der Knorpelstruktur bildet sich daher nur eine minderwertige Knorpelstruktur – nur bei Kindern ist eine gewisse Knorpelregeneration möglich.
Knorpelschäden an Gelenken führen durch die fehlende Pufferung und das Auftreten höherer Belastungen des Umgebungsknorpels häufig zu Schmerzen und einem Fortschreiten des Gelenkverschleißes. Hierbei spielen zum einen die mechanische Belastung als auch das Auftreten der Entzündungsreaktion im Gelenk eine entscheidende Rolle. Wird ein Knorpelschaden nicht behandelt, wird er sich durch die ungünstige Kraftübertragung an den Rändern des Schadens unweigerlich vergrößern.
Am Ende eines Knorpelschadens steht die Gelenksarthrose. Es handelt sich hierbei um eine Verschleißerkrankung des Gelenkes, bei welchem die Schäden nicht auf den Knorpel begrenzt sind und auch den darunterliegenden Knochen betreffen. Es kommt dabei zu einer Verschmälerung des Gelenkspaltes, zur Verdichtung des Knochengewebes und zur Ausbildung von knöchernen Randanbauten und Zysten.
5. Welche Rolle spielen Kombinationsverletzungen und Vorerkrankungen?
Für die Behandlung eines Knorpelschadens ist die genaue Analyse der begleitenden Verletzungen und Erkrankungen sowie Risikofaktoren einer weiteren Schädigung sehr wichtig. Wird der Knorpelschaden nur isoliert betrachtet, ist häufig der Therapieerfolg gefährdet. Hierfür wurde im MVZ Restart-Ortho ein individueller und einzigartiger diagnostischer Algorithmus entwickelt.
In diesem Zusammenhang sind besonders Begleitverletzungen wie Kreuzbandverletzungen, Kniescheibenverrenkungen und Meniskusschäden von Bedeutung. Kommt es beispielsweise im Rahmen einer Kniescheibenverrenkung zu einer Knorpelschädigung, ist neben der Therapie des Knorpelschadens auch die Stabilisierung der Kniescheibe für den langfristigen Behandlungserfolg entscheidend.
Auch bei Meniskus- oder Kreuzbandverletzungen kommt es zu einer Störung der Mechanik des Kniegelenks und zu einer Instabilität welche, wenn sie nicht behoben wird, eine erfolgreiche Knorpeltherapie verhindert. Gleiches gilt für Fehlstellungen der Beinachse. X- oder O-Bein – Fehlstellungen führen zu einer Überlastung bestimmter Bereiche des Kniegelenks und können damit langfristig überlastungsbedingte Schäden hervorrufen.
Bei Fehlstellungen der Beinachse erfolgt mit Hilfe einer so genannten Achsaufnahme des gesamten Beines im Stand zunächst eine genaue Analyse der Deformität. Sollte anschließend festgestellt werden, dass eine knöcherne Fehlstellung der Beinachse existiert, ist es möglich diese mit Hilfe einer Einkerbung des Knochens oder der Entnahme eines Knochenkeils zur korrigieren. Damit der Knochen sich nicht sofort wieder verschließt, wird eine kleine Metallplatte angebracht, die den Knochen bis zur Ausheilung stabilisiert.
Bei der Entstehung einer Arthrose aus einem Knorpelschaden spielen auch Begleiterkrankungen wie Übergewicht und Diabetes mellitus eine wesentliche Rolle. Diese führen zu einer chronischen Entzündungsreaktion, welche die Zusammensetzung der Gelenkflüssigkeit verändert und damit den Gelenkknorpel schädigt.
6. Muss man einen Knorpelschaden immer operieren?
Da das Knorpelgewebe keine Blutgefäße besitzt, ist eine Regeneration nur sehr eingeschränkt möglich. Nicht-operative Maßnahmen der Behandlung zielen daher darauf ab, die Schmerzen zu verringern, die Funktion des Gelenks zu erhalten und die Entwicklung einer Arthrose zu verlangsamen. Eine Reparatur des Knorpels ist bisher nur operativ möglich.
Durch physikalische und physiotherapeutische Maßnahmen kann eine Optimierung der Muskelführung und eine Verbesserung der Beweglichkeit des Gelenks erreicht werden. Hierdurch können muskuläre Ungleichgewichte ausgeglichen werden. Dies führt zur mechanischen Stabilisierung des Gelenks und beeinflusst auch nachweislich die Entzündungsreaktion positiv.
Bei hohen Belastungen oder Achsfehlstellungen können auch orthopädietechnische Maßnahmen zur Stabilisierung des Gelenkes angewendet werden. Zum Beispiel können durch spezielle Orthesen, sowohl am Knie als auch am Fußgelenk, sowie mit einer entsprechenden Einlagenversorgung, die auf das Sprung- oder das Kniegelenk wirkenden Kräfte verändert werden. Auch damit kann verhindert werden, dass Knorpelschäden voranschreiten, da eine wesentliche Ursache der Entstehung dieser Knorpelschäden die Überlastung von bestimmten Gelenkabschnitten ist.
Einen Schwerpunkt der nicht-operativen Therapie eines Knorpelschadens bildet die Behandlung der Entzündungsreaktion. Wie diese genau entsteht, ist bislang nicht vollständig verstanden. Klar ist jedoch, dass kleine Bestandteile von Knorpel oder Meniskusgewebe, welche aus ihrem ursprünglichen Umfeld herausgelöst wurden, eine Reizung der Gelenkschleimhaut verursachen.
Lange Zeit waren die klassischen, nicht-steroidalen Schmerzmedikamente (Ibuprofen, Diclofenac) die einzige Behandlungsoption, um die Entzündungskaskade im Gelenk zu hemmen. Heutzutage weiß man, dass diese aufgrund ihrer Nebenwirkungen nur kurzzeitig angewendet werden sollten.
Eine immer größere Rolle in der Behandlung der Entzündungsreaktion spielen sogenannte Eigenblutverfahren. Bei dieser Therapie macht man sich die körpereigenen Mechanismen zur Regeneration zunutze. Im menschlichen Blut sind neben den roten und weißen Blutkörperchen die Blutplättchen gelöst. Diese enthalten hunderte Proteine, welche eine zentrale Rolle bei Heilungsprozessen spielen.
Eine weitere Therapieoption besteht in der Injektion von Hyaluronsäure. Diese verbessert die mechanische Gleitfähigkeit des Gelenks, denn Hyaluronsäure ist ein natürlicher Bestandteil der Gelenkflüssigkeit. Es gibt Studien, die eine Verbesserung der Beschwerden bei betroffenen Patienten beschreiben, allerdings scheint die Wirksamkeit zeitlich begrenzt zu sein.
Viele Patienten probieren ergänzend zu den oben beschriebenen Therapiemöglichkeiten die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln aus. Hierbei sind zum einen knorpelschützende Substanzen wie Glucosamin und Chondroitin zu erwähnen, andererseits werden immer häufiger sekundäre Pflanzenstoffe wie Curcuma und Weihrauch als entzündungshemmend beworben. Die wissenschaftliche Diskussion über die Wirkung dieser Stoffe ist jedoch nicht abgeschlossen und es fehlt zum jetzigen Zeitpunkt nach wie vor ein sicherer Wirknachweis.
7. Welche operativen Therapiemöglichkeiten gibt es?
Noch bis in die achtziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts war die Knorpelglättung (Abrasionsarthroplastik) die gängige Methode zur Behandlung von Knorpelschäden. Dabei wurde der geschädigte Knorpel operativ geglättet und knöcherne Anbauten entfernt. Dieses Verfahren wurde aufgrund der schlechten Ergebnisse mittlerweile verlassen und sollte nicht mehr durchgeführt werden.
In den achtziger Jahren wurde die Mikrofrakturierung entwickelt. Sie war über viele Jahre hinweg das Standardverfahren zur Behandlung von Knorpelschäden. Erstmals beschrieben wurde dieses Verfahren vom Orthopäden Dr. R. Steadman. Im Prinzip erfolgt zunächst eine Säuberung des Defektes von instabilen Knorpelanteilen ehe mit Hilfe eines kleinen Bohrers oder einer Ahle mehrere Löcher in den Knochen gebohrt werden. Die entstehende Blutung sorgt für die Bildung eines Gewebes mit knorpelähnlichen Eigenschaften. Mittlerweile haben Studienergebnisse gezeigt, dass die Mikrofrakturierung anderen Knorpeltherapieverfahren im Langzeitverlauf unterlegen ist. Daher sollte die Mikrofrakturierung heutzutage nur noch bei sehr kleinen Defekten angewendet werden.
Als Weiterentwicklung der Mikrofrakturierung entstand Ende der neunziger Jahre die Matrix-assoziierte Knochenmarkstimulation. Hierbei wird eine Membran aus Kollagen oder Hyaluronsäure nach Durchführung der Mikrofrakturierung auf den Defekt genäht oder geklebt, um die Stabilität des Blutgerinnsels zu erhöhen. Dieses sogenannte AMIC-Verfahren hat in Studien seine Überlegenheit gegenüber der Mikrofrakturierung bewiesen und kann am Knie und Sprunggelenk bei kleineren Knorpeldefekten (< 4,5cm²) angewendet werden.
Bei sehr kleinen Knorpeldefekten, die auch den Knochen mitbetreffen, ist eine Knochen-Knorpel-Transplantation möglich. Hierbei wird ein Zylinder aus einem wenig belasteten Gelenkbereich in den Gelenkbereich verpflanzt, in dem der Knorpelschaden vorliegt und dort fest eingefügt. In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass dies ein nach wie vor gutes Verfahren für kleine Defekte ist. Größere Defekte, bei denen mehrere Zylinder entnommen werden müssten, zeigten in Studien jedoch eher schlechte Ergebnisse.
Bei sehr kleinen Defekten hat sich auch die Auffüllung des Defektes mit Hilfe von Kollagen-Gelen etabliert. Hierbei ist keine vorherige Perforation des Knochens notwendig. Nach dem Aufbringen des Kollagen-Gels sollen Knorpelzellen des benachbarten Knorpels in das Gel einwachsen und es damit weiter stabilisieren. Langfristige Studienergebnisse dieses Verfahrens gibt es bislang nicht. Bei größeren Knorpeldefekten ist das Verfahren jedoch nicht geeignet.
Beim minced-cartilage-Verfahren wird zunächst Knorpelgewebe aus dem Gelenk (zum Beispiel aus dem geschädigten Bereich) entnommen und zu kleinen Knorpelchips zerkleinert. Anschließend wird der zerhäckselte Knorpel auf den Defekt aufgebracht und mit Hilfe von Blutplättchen fixiert. Dieses Verfahren wurde bereits in den achtziger Jahren entwickelt, erfreut sich jedoch in den letzten Jahren zunehmender Beliebtheit. Trotzdem muss betont werden, dass es über dieses Therapieverfahren keine größeren oder längerfristigen Untersuchungen gibt und es daher nicht standardmäßig für die Knorpeltherapie empfohlen werden kann.
Die Knorpelzelltransplantation wird seit ca. 20 Jahren erfolgreich angewendet. Über dieses Therapieverfahren liegen zahlreiche hochwertige randomisierte Studien vor, welche auch im Langzeitverlauf über mehr als 10 Jahre gute Ergebnisse dieses Verfahrens beschreiben. Es ist daher das einzige Knorpeltherapieverfahren, welches bei großen Knorpeldefekten (> 4,5cm²) von der Arbeitsgemeinschaft für klinische Geweberegeneration zur Behandlung empfohlen wird. Bei der matrixassoziierten autologen Knorpelzelltransplantation werden dem Patienten in einer ersten Operation Knorpelzellen aus einem weniger belasteten Bereich des Kniegelenks entnommen und über einen Zeitraum von mehreren Wochen im Labor hochsteril angezüchtet. Nach einem vorher definierten Zeitraum von 5-6 Wochen wird der neue Knorpel an die entsprechende Defektstelle eingesetzt. Die Knorpelzelltransplantation ist daher zwar teuer und zeitaufwendig, sie ist jedoch aktuell das erfolgsversprechendste Verfahren mit den besten Langzeitergebnissen.
Durch unsere langjährigen Erfahrungen sind wir in unserem Kniegelenkzentrum in der Lage die vielen unterschiedlichen knorpelregenerativen Verfahren in Hinblick auf Ihre bestmögliche Genesung Patientenindividuell zu bewerten. Nach einer auf Beschwerde- und Krankheitsbild sowie Belastungsanspruch abgestimmten Diagnostik erhalten Sie von uns eine persönliche Therapieempfehlung. Neben dem operativen Therapieverfahren existieren zahlreiche Begleitfaktoren, welche das Operationsergebnis beeinträchtigen können. In unserem Zentrum wird daher großes Augenmerk auf eine intensive Nachbehandlung gelegt. Zunächst muss dabei der Knorpeldefekt über mehrere Wochen entlastet werden. Üblicherweise erfolgen nach der Operation eine angepasste physiotherapeutische Behandlung sowie die Entlastung des Kniegelenks mit Hilfe einer Orthese. Auch die tägliche Anwendung einer motorisierten Übungsschiene (CPM) hat sich bewährt. In der Regel erreichen die Patienten nach 2-3 Monaten das normale Bewegungsausmaß, sodass die Belastungen anschließend gesteigert werden können. Kontaktsportarten sollten aufgrund der höheren auf den Knorpel einwirkenden Scherkräfte jedoch für einen Zeitraum von mindestens 12 Monaten vermieden werden.
8. Wie sieht die Nachbehandlung aus?
In den ersten Tagen nach der Behandlung eines Knorpelschadens steht die Schonung des betroffenen Gelenks im Vordergrund. Es sollte konsequent gekühlt und hochgelagert werden, um Schwellungen zu reduzieren. Eine passive Bewegung kann ärztlich verordnet werden, um die Gelenkfunktion zu erhalten. Belastungen und unkontrollierte Bewegungen sind unbedingt zu vermeiden.
Ja, Gehhilfen wie Unterarmgehstützen sind in der Regel erforderlich, um das Gelenk in der Heilungsphase zu entlasten. Die Dauer der Entlastung hängt vom Eingriff und der Größe des Knorpelschadens ab und wird vom behandelnden Arzt individuell festgelegt. Eine zu frühe Belastung kann die Regeneration des Knorpels gefährden.
Zunächst kommen passive Bewegungsübungen zum Einsatz, häufig über motorisierte Bewegungsschienen (CPM), um die Gelenkbeweglichkeit zu fördern. Später folgen gezielte physiotherapeutische Übungen zur Kräftigung der umliegenden Muskulatur und Stabilisierung des Gelenks. Die Übungen werden schrittweise angepasst und unter fachlicher Anleitung durchgeführt.
Nachbehandlungsschemata
PDF Nachbehandlung Knorpelschaden
